事故原因分析，到底应该怎么做？

工作中，我们可能会发生一些这样那样的事故/事件，发生事故/事件后，第一时间首先按照我们的应急流程开展应急处理，待事故事件处理完成后，我们就需要针对事故/事件，开展对应的调查，查找原因。

什么是根本原因分析？

根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）RCA是一种系统地解决问题的方法：通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的纠正预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。其实就是一种以改善企业安全管理为目的的事故分析理念。旨在通过系统的分析，辨识、查找制度性缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因，而不是仅找出导致事故发生的人的不安全行为和物的不安全状态。理解根本原因分析对于提升企业HSE管理水平，预防事故发生具有重要意义。

国际一流企业的事故原因分析综合表

原因根源分析工具

基本程序是先将事故按照事件发生的时间、地点、人物、事件的进行梳理，收集整理相关证据，辨识事故关键因素，查找可能的直接原因、系统原因，最终确定导致事故发生的根本原因，针对性的提出改进纠正措施。

1、事故/事件发生后，EHS相关部门依据《事故事件确认单》进行现场原始资料收集；

2、事故/事件发生部门应积极配合资料收集工作，确保掌握原始状况；

3、事故/事件发生后，发生部门应于1小时内向EHS相关部门提交事故事件简报，并对简报内容真实性负责；

【事故事件简报应包括】

（1）事故/事件基本信息(如事故部门、事故类别、事故时间、事故地点、事故设备、事故人员信息、初步估计的直接经济损失等)；

（2）事故/事件简要经过及影响；

（3）初步原因分析；

（4）采取的临时措施。

1、原因分析：包含直接原因、间接原因、事故性质等内容分析；

2、整改及防范措施：须有临时措施、永久措施、管理制度等各项措施的实施方案及日期；

3、完成事故/事件调查报告，提出处理建议。

（1）事故调查组应于事故发生后5个工作日内完成事故调查，并完成事故调查与处理报告。

（2）事故调查报告应包括：事故基本信息，如事故部门、事故类别、事故时间、事故地点、事故设备、事故人员信息等；

（3）事故调查组需编制事故调查报告并向公司决策层（如安委会等）汇报事故调查结果，并提出事故处理意见，由决策层审议。

1、事故调查组应在事故报告中制定“改善和预防措施”，可参考以下方面制定，经安委会审议后立即执行。如：加强安全教育培训、修改应急预案、增加或修改环境/安全/职业健康相关制度、增加或修改安全操作规程、加强监督检查管理制度、强化承包商的环境安全卫生管理、修改工艺流程并实施安全评估、加强检查及维修保养、张贴警告标示等方面。

2、整改责任部门在规定期限内完成全部整改措施后，向事故调查组提交整改结果。事故调查组组织相关部门进行现场确认。整改责任部门编制事故整改报告，提交决策层（安委会）审议。

以上就是针对事故/事件的一些基本的调查分析措施，这里说的事故/事件不只是我们说的一般事故、重特大事故，还包括一些未遂事件。海因里希法则（1:29:300）说明对未遂事件的有效控制，也可以降低严重事故发生的概率。

然而，在很多企业，一些未遂事件和未造成严重影响的事件，一些员工担心被罚或管理人员怕被追责，没有上报甚至很少有记录。其实，未遂事件和未造成严重影响的事件也应该进行如实统计和上报。一个事件可能无法看出问题所在，但是汇总一年的未遂事件，就有可能看出该企业在某些管理方面存在的漏洞了，我们就可以通过相应的技术措施和管理措施来填补这个漏洞。