“蝴蝶效应”与电力安全

安全生产是一项只有起点、没有终点的工作，它没有什么捷径可循。但是在保证安全工作中，要有一张“婆婆嘴”，绝对是朴素的道理。任何规章制度、防范措施和条文办法印在纸上、贴在墙上、念在会上，都不如有一张“婆婆嘴”管用。要想使安全制度真正为职工所掌握、落实到具体行动中，使安全第一的思想入脑入心，就要靠各级组织和管理者去做大量的说教工作，反复讲、讲反复。

抓安全工作就要有一张“婆婆嘴”，勤唠叨。作为管理者，不能怕麻烦，作为职工，也不能嫌啰嗦。千叮咛、万嘱咐总是没有错的。相反，啰嗦少了、唠叨少了，对安全生产并没有好处。一个正确的认识，往往要从感性到理性、再从理性到感性多次反复才能完成。“婆婆嘴”正是符合辩证唯物主义的认识论。实践证明，“蜻蜓点水”、“走马观花式”的应付，被动、空洞的安全教育就像嚼蜡一样索然无味，只有当我们的安全教育做到全方位、多角度、反复抓、抓反复，不留死角的程度时，树立安全为天的理念时，“违章就是自杀，就是杀人，就是犯罪”的警示含义才有可能被我们真正领悟。

如果我们每个人都能做到对待安全如坐针毡、如履薄冰、如临深渊，那么，我们就会忙到点子上，而不是精力旁骛地瞎忙。只有当我们雷厉风行抓落实、解决安全问题不过夜时，当我们事无巨细、事必躬亲抓安全时，安全防线才能牢不可破。

分析“蝴蝶效应”，有三个环节:一是蝴蝶要扇动翅膀;二是要通过层层传递放大;三是形成严重的后果。“蝴蝶效应”的三个环节与电力安全事故的发生过程有着惊人的相似之处。

从美加大面积停电和莫斯科大面积停电事故中，我们可以清楚地看出，最初一个很小的事故，如果处理和控制不及时，经过层层放大后，将可能导致灾难性事故的发生。同样，我们可以把每一台设备的检修、每一套保护装置的传动校验、每一次停发电操作等日常生产工作从开始到结束看作一个完整的系统。尽管系统有大有小，大到一项新建的输变电工程，小到一路10kV出线断路器的停电检修或保护传校，每个系统可能有不同的工作阶段和程序，每个阶段和程序又有不同的工序，每个工序中又有许多要素和工艺要求。 但不论是简单系统，还是复杂系统， 要保证其运转过程的安全可靠，就必须使每个系统中的各个因素都在可控范围内，否则就可能引发事故。 如生产中由于二次回路一个线头接触不良，继电器触点接触不良，加之监督检查不到位，而诱发或造成的事故教训不胜枚举。

正所谓蝴蝶扇动了翅膀， 就有可能引发风暴。如果电力企业工作人员能够按照安全和工艺要求认真处理好每一个工作环节，事故是完全能够避免的。

作者：高艳芳